遂宁市医疗保险报销不受理条例

在遂宁市，医疗保险报销是市民们普遍关心的问题，为了确保医疗保险制度的公平性和有效性，遂宁市制定了一系列的医疗保险报销不受理条例，以规范报销流程，防止滥用和欺诈行为,以下是遂宁市医疗保险报销不受理条例的详细内容。

总则

1. 目的和依据：为规范遂宁市医疗保险报销流程，保障参保人员合法权益，根据国家和四川省有关医疗保险的法律法规，结合本市实际情况,制定本条例。
2. 适用范围：本条例适用于遂宁市行政区域内所有参加医疗保险的单位和个人。

不予受理的情形

未按规定参保

• 未参保单位和个人：未按照规定参加医疗保险的单位和个人,其医疗费用不予报销。
• 参保中断：参保人员中断参保超过规定时间的,其在中断期间发生的医疗费用不予报销。

医疗费用不符合规定

• 非定点医疗机构：在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。
• 非医保药品和项目：使用非医保药品、诊疗项目和服务设施的费用不予报销。
• 超标准费用：超过医疗保险支付标准的医疗费用不予报销。

欺诈和违规行为

• 伪造证明材料：伪造、变造或者使用虚假证明材料骗取医疗保险待遇的,不予报销。
• 重复报销：同一医疗费用在多个医疗保险基金中重复报销的,不予报销。
• 非法转卖药品：非法转卖医保药品牟利的,不予报销。

其他不予受理的情形

• 未按规定时间申报：超过规定时间未申报的医疗费用不予报销。
• 未按规定程序申报：未按照规定程序申报的医疗费用不予报销。
• 个人责任事故：因个人违法行为或者故意造成的医疗费用不予报销。

申报和审核流程

申报材料

• 个人申报：参保人员需提供身份证明、医疗费用发票、诊断证明等相关材料。
• 单位申报：参保单位需提供单位证明、参保人员名单、医疗费用汇总表等相关材料。

审核流程

• 初审：医疗保险经办机构对申报材料进行初步审核,对不符合规定的材料不予受理。
• 复审：对初审通过的申报材料进行复审,确保申报材料的真实性和完整性。
• 公示：对审核通过的申报材料进行公示,接受社会监督。
• 报销：公示无异议后,按照规定程序进行报销。

违规处理

违规行为的认定

• 欺诈行为：伪造、变造或者使用虚假证明材料骗取医疗保险待遇的行为。
• 违规行为：违反医疗保险规定，擅自扩大报销范围、提高报销标准的行为。

违规行为的处理

• 警告和教育：对初次违规的单位和个人进行警告和教育,责令改正。
• 追回违规报销费用：对违规报销的费用进行追回,并处以一定比例的罚款。
• 暂停或取消医疗保险待遇：对严重违规的单位和个人,暂停或取消其医疗保险待遇。
• 移交司法机关处理：对涉嫌犯罪的违规行为,移交司法机关依法处理。

附则

1. 解释权：本条例由遂宁市人力资源和社会保障局负责解释。
2. 施行时间：本条例自发布之日起实施。

通过以上条例，遂宁市医疗保险报销不受理条例旨在规范医疗保险报销流程，保障参保人员的合法权益，同时打击欺诈和违规行为，维护医疗保险制度的公平性和有效性，参保人员和单位应严格遵守相关规定,确保医疗保险制度的顺利运行。